徐灵敏 安金斗综述，刘松茂 高铁铮 审校
【摘要】 心肌炎(MC )和扩张型心肌病(DCM)的发病与感染和自身免疫所引起的免疫异常有关。MC和DCM患者体液和心肌组织中存在针对心肌抗原的致敏性T琳巴细胞和多种自身抗体，介导针时心肌的自身免疫损伤。肠道病毒感染可通过多种机制诱发心肌特异性自身免疫，遗传易感性在MC和DCM发病中也起重要作用。越来越多的证据证明MC和DCM为一种器官特异性自身免疫性疾病。对MC和DCM发病机制认识的深入，有助于特异性诊断和治疗的发展，必将大大改善患者的预后。
心肌炎(MC)和扩张型心肌病(DCM)都是心肌损伤性疾病，以左心室和(或)右心室扩张与收缩功能减退为特征，是心衰的常见原因，严重危害人类尤其是青少年的健康。随着对其病因和发病机制认识的深人，越来越多的证据证明MC和DCM都与肠道病毒感染和免疫损伤有关，可能是同一病理过程的不同阶段[1-3]。因此，WHO/ISFC1995年对心肌疾病进行了新的分类和定义。打破了特发性(不明原因的)和特异性(已知原因的)心肌病之间的界限，主要以病理生理变化为分类的依据[3]。随着分子免疫学的发展，自身免疫性疾病观念的更新，越来越多的证据提示MC和DCM为一种器官特异性自身免疫性疾病。本文综述近年来MC和DCM自身免疫研究方面分子水平的新进展。
1致敏性T淋巴细胞的研究进展
细胞免疫是体液免疫的基础，无论是细胞免疫或体液免疫为主介导的自身免疫病，T细胞免疫均起着关键性作用。临床研究已发现MC和DCM患者细胞免疫的种种异常，如T淋巴细胞功能及其亚群比例的异常，细胞因子系统的异常。近年来，随着对T细胞表面分子与功能的深人研究，致敏性T淋巴细胞损伤心肌细胞的免疫机理得到了一定程度的阐明。在MC和DCM患者心肌活检组织中均可发现活化的浸润白细胞，这些细胞在一定条件下培养可增殖，经荧光激活细胞分检器分析这些细胞的膜表面分子，发现大多为脂多糖受体β阳性细胞，证明为T淋巴细胞;这些T淋巴细胞能够被柯萨奇病毒B3 ( CB3)病毒及心肌的线粒体ADP/ATP转运载体蛋白(ANT)或多肤激活增殖，证明ANT是MC和DCM患者体内浸润于心肌组织中的致敏性T淋巴细胞识别的自身抗原，并与CB3病毒共存有交叉反应性抗原，这与患者血清中存在抗ANT抗体相一致。为了进一步证实活化T淋巴细胞对心肌组织的免疫损伤性，需证实这些细胞可把类似的疾病转输给动物[7] 。严重联合免疫缺陷(SCID)小鼠的出现，解决了人和动物之间异种排斥反应问题，使疾病转输实验得以成功。选择抗ANT抗体阳性、左心室功能低下、经心肌活检免疫组化证实为心肌炎且持续6个月以上、无病毒感染持续存在的患者，分离其外周血白细胞，腹膜内注射于SLID小鼠。结果，试验鼠血中抗ANT抗体90%以上明显升高，外周血及心肌内存在激活的人T淋巴细胞，左心室功能明显下降困。
2特异性抗心肌自身抗体的研究进展
2.1抗心肌特定抗原分子的自身抗体检出
早在六十年代，人们就发现MC和DCM患者血清中存在抗心肌抗体。近来，用间接免疫荧光细胞化学染色法证实这些抗体为器官特异性和疾病特异性的[8] 。分子生物学的发展，使分离和提取不同抗原成分成为可能，从而自患者血清和心肌组织中检测出多种抗心肌细胞特定抗原分子的自身抗体，其靶抗原包括ANT、肌球蛋白、热休克蛋白、线粒体M3、支链a酮酸脱氢酶复合体、β受体、M胆碱能受体[9，10，11]。
2．2 抗细胞膜受体抗原的抗体产生及作用
细胞膜受体都属膜蛋白超家族中的成员，都属G蛋白偶联膜受体，其共同结构为细菌视紫质分子，靠与GTP调节蛋白(G蛋白)连接把细胞外信息转变成细胞内的效应。细菌视紫质分子有7个a螺旋，跨越膜脂质双层行成疏水带作为药效基团[12]。当膜受体与其相应的神经递质结合后被激活，在产生生理效应的同时，受体内陷，与溶酶体融和，蛋白分解酶使其降解。溶酶体可与表面含有MHC- II类分子的核内体结合，如果降解后产生的受体多肤能与MHC-II类分子形成复合体，该复合物被转运到膜表面，递呈给辅助T淋巴细胞(HTL)的受体，激活HTL, B淋巴细胞与活化的HTL相互作用，产生特异性针对自身受体多肽分子的抗体。正常情况下，只有免疫活性细胞才表达MHC-II类分子，心肌细胞不表达[12]。病毒感染可诱导心肌细胞表达MHC- II类分子，使心肌细胞成为抗原递呈细胞[12]。可以想象，感染或其他应激因素可增加受体激活的频率，从而增加抗细胞膜受体抗体产生的频率。能够诱导B淋巴细胞反应的病原体蛋白分子可存留在心
2.3 抗细胞内抗原的抗体产生及作用
最近对抗原递呈与HLA分子关联认识的加深，初步解释了针对细胞内抗原的自身抗体产生的部分疑问。来源于细胞内蛋白的内源性肽类分子平常存在于表面HLA分子的裂缝处，因此，能与免疫系统相遇，但正常情况下免疫耐受性存在不激发免疫应答[14，15]。在适当的外界刺激(如病毒感染)和自身易感性存在时，免疫耐受性可能被打破而发生针对细胞内抗原的自身免疫反应[15]。另有实验证明心肌细胞内抗原与病原体蛋白存在有共同的抗原决定簇，如ANT氨基酸序列27-36和CB3病毒蛋白氨基酸序列1218-1228，可通过共同抗原的交叉反应性
3遗传因素在心肌自身免疫损伤中作用
流行病学调查发现MC和DCM有家族聚集性，并在患者亲属中检测到与患者类似的抗心肌抗体[16]。进一步研究发现，患者体内HLA-DR4类抗原分子表达异常增加，且与抗β受体的产生有关，说明DCM是一个与HLA有关联的异基因疾病[17，18]。动物实验制作急慢性MC模型时，无论用特定的病毒或特定的心肌抗原作为致病原，都必须用特定的先天易感的动物才能成功[2]。这些都提示遗传因素在疾病的发生和发展中起一定的作用。
随着对MC和DCM发病机制认识的深人，必将引起诊断和治疗方法上的新突破。寻找特异性和敏感性都高的心肌抗体作为MC和DCM的诊断指标，一直是学者们努力的方向之一。既然MC和DCM发病中的自身免疫损伤为器官特异性的，那么，用一般的非特异性的免疫抑制疗法很难取得满意的疗效，且毒副作用大。近年来发展起来的针对
参考文献（省略）
注* 此文1997年11月发表于《国外医学·心血管疾病分册》，24（6）：13-15.
